1月28日，國務院辦公廳發(fā)布了《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕2號），筆者認為，2號文屬于國家層面常規(guī)推進地方帶量采購的一項規(guī)定優(yōu)化動作，而并非傳說中的新7號文。當然，從地方帶量采購找出“切口”再進入集中采購，這個規(guī)律就像以藥品采購為突破口實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動一樣，都是一個循序漸進的過程。筆者結合自身實戰(zhàn)理解，從以下六個方面解讀2號文，僅供業(yè)內朋友參考。
一、聯(lián)盟采購的新內涵
聯(lián)盟采購的字眼，出現(xiàn)于4+7，隨著三批四輪國采的成熟運行，國家對帶量采購已經有了較為成熟的想法，“聯(lián)盟采購”順勢體現(xiàn)在各省級層面屬于情理之中。過去的一年，筆者認為，全國藥品帶量采購聯(lián)盟輪廓逐漸清晰，從組織形式層面，主要呈現(xiàn)四個層級：
第一層級是省級市際聯(lián)盟。代表聯(lián)盟主要是2019年上半年成立的山東省“魯南經濟圈公立醫(yī)療機構藥品（耗材）采購聯(lián)盟。作為省內聯(lián)盟，魯南經濟圈采購聯(lián)盟以菏澤、棗莊、濟寧、臨沂四市公立醫(yī)療機構藥品（耗材）采購聯(lián)合體為基礎，采購聯(lián)盟采購成果全聯(lián)盟共享；
第二層級是跨省市際采購聯(lián)盟。其中翹楚，當屬三明聯(lián)盟。2020年上半年三明聯(lián)盟牽頭開展的非一致性評價藥品帶量采購，于4月底順利完成了7個非過評藥品的集中帶量采購，與本次所有參與集采城市在用仿制藥采購價格相比，總體平均降幅69.52%，單品種最大降幅91.63%；
第三層級是區(qū)域性省際采購聯(lián)盟。代表聯(lián)盟既有重慶聯(lián)盟，還有京津冀以及風聞以安徽牽頭組織開展的長三角聯(lián)盟。區(qū)域性省際采購聯(lián)盟更具有區(qū)域性采購的共性，交通位置相近，經濟發(fā)展互補性強；
第四層級為跨區(qū)域省際采購聯(lián)盟。這其中，以陜西牽頭的體量最大帶量采購聯(lián)盟為代表。其中包括海南等南方省份。
二、2023年以后，全品種將迎來“應采盡采”
看完2號文，昨夜不少朋友驚呼馬上全品種就要“一網打盡”全部帶量采購。筆者則認為，至少在今明兩年，地方帶量采購的重點仍然鎖定在“用量大、采購金額高”的藥品。依據是各種醫(yī)藥政策的制定一定是有延續(xù)性，根據這種邏輯，2019年11月國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)的《關于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的若干政策措施》（國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號，簡稱《措施》）其實已經給2020-2022這三年定了調?！洞胧芬螅?020—2022年，各地要抓住試點降低藥價和取消耗材加成的窗口期，每年進行調價評估，達到啟動條件的要穩(wěn)妥有序調整價格，加大醫(yī)療服務價格動態(tài)調整力度，因調價增加的費用原則上納入醫(yī)保支付范圍。
筆者當時看到相關內容的第一反應就是這三年將是藥品集中采購開展的關鍵三年。當時的理解是由于2019年地方帶量采購尚未成型，2020年仍然處于探索起步階段，2022年是收尾之年，只有2021年才是全國藥品集采紛紛落地的主要年份。事實證明到目前來看，理解仍然基本準確。對所有企業(yè)來說，可能今年降價會難，明年會很難，但2023年以后難度恐非今日所能想。從這個時間來推算，“納入采購范圍，逐步覆蓋國內上市的臨床必需、質量可靠的各類藥品，做到應采盡采”的起步點是2023年。
三、合并適應癥競價，福建十標再受認可
2號文要求，探索對適應癥或功能主治相似的不同通用名藥品合并開展集中帶量采購。尤其是筆者理解，這一出發(fā)點更多面向的是采購規(guī)則不太清晰的中成藥。尤其對于一些獨家中藥注射劑及口服制劑來說，暫時的好消息是，無論是議價或談判，在被動價格調整中，相對還有一定的主動權，但價格下降調整在所難免。但長期來看，獨家中藥產品（尤其是已經被各方面虎視眈眈已久的中藥注射劑）必須做好合并臨床適用癥被打包進行降價的可能。今后，同一個治療領域的產品會被進行同類參考，風光無限的獨家品種將有可能會與同類產品進行比較，畢竟2017年福建陽光采購已經敢為人先，在十標時對一些同治療領域的產品進行了合并分組競價。但出于各方面考慮，“探索”仍然是今明兩年的主要方式，并不會全面鋪開，就看哪個省份敢于挑頭先吃“螃蟹”。
四、500縣共體在帶量采購中的地位
2號文在“分級開展工作”中有一段話，看似平淡無奇，即“對尚未納入政府組織集中帶量采購范圍的藥品，醫(yī)療機構可在省級藥品集中采購平臺上自主或委托開展采購”?？吹竭@里，醫(yī)療機構作為采購主體的作用是不容懷疑的，同時，結合聯(lián)盟采購的相關要求，醫(yī)療機構勢必會有所動作，但單體醫(yī)療機構體量小，如何組團聯(lián)盟最為合適？
其實回顧近兩年的政策要求，醫(yī)療機構已經有了強而有力的抓手。2019年5月28日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》，《通知》明確，到2020年底在500個縣區(qū)建成共同體。每個縣組建1－3個以縣級醫(yī)療機構為龍頭、其他若干家縣級醫(yī)療機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為成員單位的緊密型醫(yī)共體?！锻ㄖ诽貏e要求，縣域醫(yī)共體實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款。在這種情況下，整個醫(yī)共體的用藥目錄范圍會擴大，同時也會統(tǒng)一采購使用。事實是，2020年剛剛過去，理論上來看，縣共體發(fā)力的時間點已經到來。而對于這些尚未納入省級帶量采購法眼的品種，縣共體完全可以充分發(fā)揮四統(tǒng)一的引領作用。
五、現(xiàn)在喊“價格裸奔”為時尚早
2號文在“完善藥品集中采購平臺功能”方面強調：“省級藥品集中采購機構要依托藥品集中采購平臺，以醫(yī)保支付為基礎，在藥品集中采購主管部門領導下，對招標、采購、交易、結算進行管理，提高透明度”，同時對開展藥品信息標化提出了眾多要求。有企業(yè)朋友或許會有疑慮：2021年，帶量采購價格裸奔時代是否已經到來？筆者理解，現(xiàn)在喊價格公開為時尚早。畢竟2號文對此仍然用的是促進相關方面信息共享的字眼，但仍然沒有出現(xiàn)類似強制化的表述。畢竟，帶量采購的價格進行常規(guī)聯(lián)動（不帶量）并不現(xiàn)實，但省與省之間互相開展帶量采購價格聯(lián)動已經出現(xiàn)了跡象。京津冀采購聯(lián)盟已經提出了帶量采購聯(lián)動的表述。
六、落標品種仍有市場空間，醫(yī)保支付三年過渡期“消失”
2號文在“合理確定采購量”方面提出：“鼓勵公立醫(yī)療機構對藥品實際需求量超出約定采購量以外的部分，優(yōu)先采購中選產品，也可通過省級藥品集中采購平臺采購其他價格適宜的掛網品種”。所謂優(yōu)先采購中選產品，那么其實采購的就是沒有參與帶量采購的品種以及落標產品。從目前國家?guī)Я坎少彽囊髞砜?，落標品種仍然有市場存活，甚至有的落標品種活得相當滋潤；但是，落標品種今后的日子也不會好過。
2號文強調，“對醫(yī)保目錄內的集中帶量采購藥品，以中選價格為基準確定醫(yī)保支付標準。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價的仿制藥，實行同一醫(yī)保支付標準”。此前政策表述中，對于原研藥、過評品種和帶量采購中選品種價格差距過大的，尚有三年過渡期存活，本次文件中閉口不談過渡期。同品同質同價之后，拼的就是品牌美譽度。今后，同一個支付標準，高于支付標準患者自付，看重價格的患者會選擇仿制藥，更看重品牌的患者仍然有可能自行承擔一部分費用而選擇原研藥。
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